2017年10月23日

通过:Roy Edroso

Medicare上诉过程中的一些替代方案可能会储存你的时间和金钱,一旦你到达第三级 - 但如果你没有足够强大的情况,那就节省了可能会消失。

1月份,CMS改变了Medicare上诉的方式由Omha(Medicare听证会和上诉办公室)进行管理和进行(PBN博客1/13/17)。大多数变化,例如限制可以参与呼吁听到一个并让审判员在没有听证会上的情况下发出完全有利的决定的实体的数量,而甚至在上诉人之前发出完全有利的决定,则是“调整”的“调整”,以加快诉讼和帮助通过OMHA的积压案件,在洛杉矶的Buchalter Law Comment说,Andrew Selesnick说。

Aljs的替代品

但统治的重大变化是在提供者在第一次(重新定期)和第二次(重新考虑)水平。 AAS是可审核案例,评估事实和做出决定的许可证律师。但他们不能进行听证会或执行某些其他ALJ功能,例如在OMHA专家中呼叫。

CMS表示,如果只使用ALJS用于解决相同的工作量,则可以将这些更改每年重定向大约24,500名每年申请审理裁决者。注意:奥海姆截至2016年10月,奥海姆均超过650,000多个申诉。

“如果所有问题都可以通过审查记录来决定,无需现场证词,交叉审查或口头论证,律师裁决者进程将是一种促进决定的方式,”福克斯的合伙人威廉H.Maruca说Rothschild律师事务所在匹兹堡。但是,如果您计划在先前上诉中提出的证词或提出未提出的新问题,“它不会随时保存,因为律师裁决者应该提及需要听证会对ALJ的案件。

有些改变更好的大负载

最终规则还对上诉人挑战了Omha的“统计抽样倡议”的能力进行了一些变化,包括一个要求上诉人给出每个样品索赔的原因。始于2014年的采样倡议允许向ALJ前往ALJ的供应商立即审查其审查的一些重新考虑决定。采样允许OMHA审稿人面板煮沸大型案件 - 250到10,000名索赔 - 根据Medicare Auditor,基于一个或多个ALJS将根据一个或多个ALJ的随机样本,就像它是一个大案件一样。

涉及涉及数百名索赔的案件似乎是一项节省时间的替代方案 - 以及案件的案件,其中个体索赔可能不会上升160美元的“争议金额”(AIC)所需的案件。

洛杉矶合规法集团的Wayne J. Marer,Hayne J. Marer,Handne J. Marer,Hand Care律师律师和合作伙伴,许多提供商将立即通过该系统进行大量案例。 “RAC [恢复审计员]和ZPIC [区计划完整性承包商]审计经常看多年的账单,以便他们的审计可能导致涉及数百名索赔的大量超额支付,”米勒说。 “常常审核是粗略的,并且可能有很多错误。提供商可能在追求这些情况方面具有重大成本—但在同样的情况下,可能对提供者基本被迫上诉的情况可能具有如此巨大的潜在责任。“

但是,米勒说,“如果案例涉及医疗必要性或适当的代码使用问题—这通常是案例 - 取决于所选择的样本的代表性如何,采样选项可能有助于或伤害上诉提供商。“此外,如果案件没有去过提供者的方式,“提供商可能不得不花更多的时间和金钱评估,以及必要时具有挑战性,除了处理上诉的实质性问题—因此,迈尔说,追求这些案件的总成本和时间可能会增加“而不是减少。

Selesnick说,选择适当的对上诉的采样案例,以提高上诉的强烈理由可能会增加您有利的结果。

“当我们在法庭上诉讼时,我们总是在寻求一个共同的问题 - 没有法官有兴趣通过索赔进程趟过,”例如,我们在C部分(Medicare Advantage)案件上得到否定,因为没有预授权。如果他们都通过急诊室来,你可能能够将那些集合在一起并使争论是,因为他们是所有紧急情况,不稳定的转让,不需要预授权。那些你可能会这样做,特别是如果有一个体积的体积和金钱。“

小心错误的先例

最终规则中的一些据称节省了一些节省的功能,您不会有很多话要说 - 例如,“先导”决策。 HHS部门上诉委员会(DAB)有权指定从第四级上诉,Medicare上诉委员会的一些决定,以将作为类似案例的指导,“在重复的法律和政策问题上提供明确的方向,并且在有限的情况下,事实上“在涉及”经常性法律问题的情况下“。

“这可能有用,但问题是难以造成糟糕的法律,”Selesnick说。 “人们并不熟悉先例的手段或它适用,而不是上诉法院。 ......当你在上诉法院之前,你可能不同意这个决定,但是当他们成功时,你可以看到他们知道他们正在做什么。他们认识到事情必须作为指导。我对Medicare已经建立了那种系统。“

Selesnick对CMS的建议:“研究在1级肯定了多少案件,如果这是一个非常高的百分比,如果他们看到这是一个橡皮戳,他们应该只是削减整个官僚机构,让每个人都更接近他们想要的地方。“

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