通过:Carol K. Lucas,ESQ。

2014年6月10日,第五届上诉区的加州上诉法院明确地裁定,即不承包提供商索赔的目的不构成合理和惯常的价值。 孩子们’s Hospital Central California v. Blue Cross of California,226 cal.app.4 TH. 1260(2014)。法院发现有利于蓝色十字架在与儿童医院中央加利福尼亚州的争议中,关于稳定后的医疗服务,在该缔约方没有合同的十个月内提供。该医院的收费为1080万美元;蓝十字已经支付了医院的Medi-Cal率为420万美元。 (蓝色跨计划是Medi-Cal管理保健计划。)审判法院举行了蓝色十字架,需要为医院支付医院的完整订单费用,以便在非承包期间提供的服务,并将损害赔偿为660万美元。蓝色十字架上诉,审判法院的裁决逆转。该案件现在将返回审判法院对非承包服务价值的新试验。

一系列加利福尼亚案例,包括加州最高法院的 前景 决定陈述了非承包提供者有权获得“量子梅金”赔偿,即赔偿等于服务的合理和惯例。但是,直到 孩子们’s Hospital v. Blue Cross, 法院为如何确定合理和惯常价值提供了很少的指导。结果,28CCR§1300.71(a)(3)(b),指定的DMHC规则 古怪 作为在确定偿还不承办提供者索赔的合理和常用价值时要考虑的因素的因素,构成了关于非承包提供者索赔的唯一可用指导。

因为 古怪 是工人的赔偿案,因为工人的赔偿报销主要基于收费时间表,该法规包括“提供商的费用”和“在提供服务的一般地理区域收取的”普遍提供者费率“ “但没有包括与提供者接受同一服务的付款的任何因素。这位LED儿童医院在审判法庭上断言,有关其合同在与付款人合同所接受的金额的证据是无关紧要的,审判法院不允许蓝跨亚克斯提出有关儿童医院实际接受服务的金额的证据。因为审判法庭浏览了 古怪 作为确定合理和常规价值的独家方法的因素,允许陪审团的唯一价值证据审议是医院的完整账单费用。上诉法院认为这是可逆的错误。

上诉法院认为这是 古怪 因素不提供评估医院提供的服务的独家标准,并拒绝医院的争论,即其单独的费用确定合理和常规价值,(法院也拒绝了蓝跨的争夺,即Medi-Cal率建立合理的价值)。相反,法院认为,“相关证据将包括医院所有费用的各种费用,并接受与类似服务的付款。其他付钱者接受或支付给医院的税率的范围表明市场上的服务价值。从那份证据以及与情况相关的任何其他因素的证据,事实的特权可以确定提供的特定服务的合理价值,即愿意买方将支付的价格和愿意卖方的价格接受ARM的长度交易。“

wake 孩子们’s Hospital v. Blue Cross, 很明显,即使根据合同支付的那些金额,合理和习惯价值的确定需要有关不承包提供者接受的金额的证据。非承包商的订单费用也有关,但允许偿还提供商实际收取费用的频率的偿还人。虽然没有特别解决 孩子们’s Hospital 案例,似乎有关该地区其他提供商接受的付款的证据也与市场上的服务价值问题有关。因此,这种情况,同时没有提供公式或有关因素的详尽列表,代表了非承包提供商服务的付款领域的重大决定。案件的新审判赔偿应提供有用的指导,裁定非承包提供商索赔和解决贸易署与非承包提供商之间的争端。

决定的批评者已断言,它将导致加利福尼亚州的收缩死亡,因为付款人将不再与提供者合理谈判的动机。由于付款人将能够向网外提供者支付合同率,因此争论之后,应务必有理由签订合同。但是,决定似乎很可能会促进承包。批评者论证的谬论是Quantum Meruit询问现在将考虑排除收费的合同率(来自的180度 古怪 因素),但决定语言不能支持这种阅读。相反,正如量子梅金的普通法所做的那样,所有相关因素都被认为,最有可能的是,一方面和合同税率或政府的两极之间的价值比率,另一个。以前追求没有合同策略的提供商,因为他们相信他们可以收取费用费用(无论这些费用如何高),现在可以在无论如何都将在偿还偿还时看到合同的价值。毕竟,承包有一些切实和实际的益处:确定性,直接和及时的支付,体积和能够在没有长期争议和诉讼的情况下支付。它可能仍然可能是个别提供商和付款人将无法来到条款,但似乎每次举办他们都会尝试。