2019年6月19日

通过:Kitty Juniper(橙县办事处, [电子邮件 protected]) 和
基因伯克(萨克拉门托办公室, [电子邮件 protected].com)

 

2019年6月14日星期五,管理医疗保健部(“部门”)发布 所有计划信件19-014(OLS)(“APL”) 载有关于实施的正式指导 一般许可要求 (对于全球风险承包),28 C.C.R.第1300.49节(“规则”)(见下面的讨论)。 APL在2019年5月3日在利益攸关方之间传播的早期草案,并旨在澄清某些申请和与该规则相关的其他问题。

APL通过在2019年7月1日至6月30日之前提供一年的“阶段”期间,通过提供规则的一年的“阶段”期间,通过提供一年的“阶段”期间,通过提供一年的“阶段”期间,通过提供一年的“阶段”期间,通过提供一年的“阶段”期间,通过提供一年的“阶段”期间,从2019年7月1日起,续签或修订的合同。 2020年代,在执行或更新合同后三十天后,任何提交其全球风险合同的任何实体以及加快对该部门的请求将被授予自动豁免该规则。如果许可的卫生计划是合同的缔约方,豁免期限将是合同期限;否则,将豁免从豁免日期或合同续订或修订日期授予两年后的豁免。[1]

APL定义受规则的“实体”,因为(i)未按1975年的Knox Keene保健服务计划法案(“Knox-Keene法案”)或作为保险公司的人员或组织加州保险部和(ii)“假设 任何 预付或定期基本的全球风险的数量,包括在合同或术语结束时提供付款“(重点添加)。

通过统治和APL,该部门致以广泛的构成全球风险和可能要求诺克斯 - KEENE法案的业务安排数量的广泛观点。在通常了解“全球风险”的情况下,一个实体承担了与专业服务和制度护理费用有关的财务责任(即医院护理)。如果任何类别的成本增加,无论是什么原因,实体可能会亏损。如果由于任何原因的任何类别都有成本减少,实体可以赚钱。因此,激活实体以尽可能有效地管理护理。

通过一个异常广泛的“预付或定期收费”的定义,该部门大大扩大了对“风险”的历史性理解,包括一类服务提供者的可能失败(专业/机构),以参与其中的收益其他类别的提供者(机构/专业)。例如,进入协议仅在医院成本储蓄方案中进入协议的医疗组被视为假设全球风险(即医疗组显然采取“风险”,它可能无法实现收益在医院的成本节约中分享,因为医院实际上没有节省任何成本)。同样,一名医疗组参与风险安排,其中一年内的过度医院成本进行了减少,以减少随后几年的任何医院成本储蓄奖金也被视为假设全球风险,无论是否需要这种损失在随后的几年中偿还(即,很难翻译部门的担忧,但该部门似乎担心医疗小组正在承担未来奖金的风险,因为在前几年的医院费用过多的医院费用集团不对自己的口袋支付这种超额成本负责)。

规则说的是什么

根据该规则,接受全球风险的人“应当”获取经营医疗保健服务计划的许可。然而,接受全球风险的人可以申请豁免,主任在发现豁免是“在公共利益中”不利于保护在Knox-Keene法案下规定的订户,登记者或受管制的人员的豁免。“

当个人承担专业和体制风险时,一个人接受全球风险,以换取入学人员或代表入学人员的预付费或定期收费。风险的假设被分类为“专业风险”,其中医生和其他许可或认证的提供商承担为用户或登记者提供医生,辅助或药房服务的费用; “机构风险”是指为在卫生和安全守则第1253条根据该人自己的许可下执行的服务而提供的住院患者,医院门诊或医院辅助服务费用的支出。 [2]

该规则预计接受全球风险的实体不得申请全新诺克斯 - Keene许可证,但将申请受限制的诺克斯 - 克莱牌照(“rkk许可证”)。 RKK许可证允许实体在合同基础上以完全持牌的健康计划进入全球风险安排。然而,RKK被许可人无法筹集自己的产品。

RKK许可证申请人需要提交完全许可计划所需的所有展品,并在其中指明其每项股东牌照申请人或其将合同的卫生保健计划将负责。申请人和完全持牌的卫生计划有一个“受限制的医疗保健服务计划责任声明”都需要签署各自的合同责任和遵守Knox-Keene法案。

要申请豁免竞争对手的许可流程,申请人必须提交某些金融展览和信息显示:

  • 机构风险年产量的总收入百分比本人将假设以及如何假设;
  • 承担全球风险的合同;
  • 估计该人将提供医疗保健服务的订阅者和登记人数;
  • 在全球风险安排下的地理服务区,其中人打算运作;和
  • 该人认为适当或与审议审议审议审议的任何其他信息。

董事将审查提交的信息,并考虑与申请人的财务能力相关的五个因素,与其整体业务相比的全球风险金额,以及申请人对登记型和市场的影响是否应保持金融偿付能力和公共利益考虑。具体而言,这些包括:

  • 与该人的整体业务相比,该人的合同全球风险的部分:
  • 市场份额的部分与该地区其他人所承担的市场份额相比,该人占据了地理区域的全球风险,如果该人未能维持金融偿付能力,则在市场上发生中断:
  • 在没有危及地理区域的基本保健服务的情况下承担一部分全球风险的财务能力:
  • 如果该人无法维持金融偿付能力,则对签约的地理区域对医疗保健市场的影响,包括对合同的机构和专业提供者的影响:和,
  • 如果该人承担全球风险,则豁免豁免不会产生对诺克斯 - Keene行为而受到诺克斯 - Keene法案的公共利益或保护的影响。

没有要求豁免申请人产生市场影响研究,但该部门正在考虑确定其决心豁免。因此,目前尚不清楚该部门是否有资源承诺与经济分析师的分析或此类研究的实质性成本是否必须由申请人承担。

在收到豁免请求发出决定后,董事有三十(30)天。

APL 19-014解释了什么

不需要备案的安排。该部门除以申请要求的某些财务安排“此时。”那些包括以下安排:

  • 捆绑的付款[3]
  • 案例率
  • DRG付款
  • 医院应急部门服务的专业服务合同
  • 每日金融责任的假设是用于护理剧集,包括医院和专业服务以及与集团相关的其他医疗服务
  • 许可卫生计划与专业知识提供商之间的协议只有在提供者对专业服务中担任专业服务的财务责任,这是在缔约方的财务责任分工下的医院设施中。
  • CMS负责护理组织,不是Knox-Keene法案许可的健康计划,如医疗团体和医院。
  • 全球风险的假设是由全球风险安排影响的所有消费者都被加利福尼亚州的保险部门扣除的保险公司涵盖。

逐步在自动豁免期间。如上所述,该部门建立了包括全球风险的所有合同的“逐步”期,实体执行或更新[4] 2019年7月1日至2012年6月30日之间。[5] 根据阶段期间,任何假设全球风险的实体或代表实体的缔约方必须提出其合同以及在执行或更新阶段的合同后三十天内加快豁免豁免时期。

如果许可的卫生计划是合同的缔约方,该部门将自动授予合同期限的合同豁免;否则,将豁免从豁免日期或合同续订或修订日期授予两年后的豁免。

保密。提交其全球风险合同的实体可以通过提交保密请求的理由以及要求保密的期限来要求所有或部分合同的机密性。与其他展品不同,在没有时间限制的情况下自动授予保密(即提供者率),该部门尚未为该税率提供自动保密,包括合同中包含的全球风险安排。如果该部门没有为这些税率授予保密性 广告Infinitum.然后,在授予结束后的机密期间,不希望披露税率的实体将被迫再次申请以防止公开披露。

规则和未来申请的影响

可以解除阶段期间的实体给出了至少一年的时间,以确定获得RKK许可证的最初和持续成本是否有价值,无论是避开其全球风险安排的最佳利益,还是他们可以成功倡导豁免该部门。一个大的未知是如何在一年期间申请豁免标准。我们忘了我们忘记了统治中的最终原因,该部门预计加州估计的67个ACO的三分之二将受规则及执照要求。

虽然保护登记者的目标并确保市场中的金融稳定是言语的,但目前尚不清楚这项规定如何进展这些目标。该部门没有引用他们希望规范消费者的实体的财务失败的任何证据。相反,该部门可能试图在托管护理契约进程中获得更大的作用,而不会对它正在努力治愈的疾病的关注。

例如,该部门从未采取过职位,使其有权规范仅为自己服务合同的提供商(即,即专业服务的医疗团体合同,医院提供机构服务的医院签约);该部门对供应商的财务稳定的关注不会扩展到审查或调节提供商将从付款人接受的费率。然而,现在,该部门已经采取了特殊的立场,即它必须确保提供者的财务稳定,该提供者为自己的服务合同,并希望分享其他提供商产生的任何成本节省。也就是说,这些提供者正在假设风险,如果没有产生成本节约,他们将使他们的款项完全相同,因为如果他们没有同意在任何成本上储蓄分享。迄今为止,该部门尚未解释具有$ X的基本率的提供商如何获得$ y的奖金的机会比提供者的基本率更糟糕,而且没有机会获得$奖金y。

鉴于这些未知数和迄今为止的广泛解释,参加风险池和其他共享储蓄模式的提供商可能希望尽早联系(希望)深入了解该部门将如何将标准应用于其情况。

如何在市场上发挥作用尚不清楚。更多实体可能会抓住机会通过RKK许可证获得更好的报销。或者,由于RKK许可的成本以及与许可相关的持续监管成本,受保健改革催化的创新风险分享方法可能会被迟钝并最终被遗弃。这样的结果将与U.C的报告相反。 Berkeley公共卫生学院建议加利福尼亚州为更加综合,风险的交付模式提供激励,以降低护理成本并增加所提供的护理质量。


[1] 在APL的脚注1中,该部门指出,该部门的授予豁免并不等同于批准合同的其他目的。该部门可以确定其他合同条款与其他合同规定发生冲突,因此违反了其他Knox-Keene法案要求。

[2] 第1253节涉及卫生设施和国家:

(a)州立国内部没有人,坚定,伙伴关系,协会,公司或政治分区,或国家内部的其他政府机构应在这一州经营,建立,管理,行为或维持卫生机构,而没有首先获得a本章提供的许可,1974年7月1日之后,不提供州部门的特殊服务。但是,在本节生效日期提供任何特殊服务的任何健康机构应由国务院批准,以便在国务院评估这些服务的质量并采取允许采取行动之前继续这些服务。

(b)本节不适用于法院任命的接收者,以暂时根据第8条暂时运营长期保健机构(与第1325条开始)。

[3] APL概述的脚注4:如果安排/合同涉及(i)捆绑的付款,案例率,DRG支付和/或每日)的组合,请加(ii)其他类型的全球风险共享,例如风险池或全球预算,假设全球风险的实体必须申请免税。

[4] 关于全球风险安排的实质性修正案也将触发申请要求。

[5] 常绿续约被认为是APL下的续约,并必须在合同续订日期的三十天内提交续签合同。


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在我们的萨克拉门托办公室可以抵达Gene Berk [电子邮件 protected] or 916.945.5245.

 

 

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